患者の健康についてこと細かに書き残される看護記録の書き方事例集を紹介します。
悩みの尽きない看護記録の書き方あるある
看護記録はさまざまで、患者のあらゆる個人情報が記録されているアナムネ、患者のバイタルと食事と薬の種類と量などが書かれる温度表、患者の1日のようすを記した看護日誌などなど、その種類はたくさん存在します。
さらにここから導き出される看護計画表、患者の情報を1枚にまとめたカーデックス、看護をふり返って改善点を見出すプロセス・レコード、患者の退院を見守る退院サマリーと、山のように看護記録は残されます。
経過記録については、どういう看護記録の書き方をすれば良いかお悩みの方も多いのではないでしょうか。
フォーカス・チャーティングを使った経過記録の事例をふたつご紹介します。
患者自身によるフォーカスチャーティング例
自動車事故で頭部を打撲し、救急車で運ばれた患者。
入院後2週目頃から打撲の症状が緩和し回復が見られるようになった。
| 日時 | フォーカス | 経過記録 （D:データ、A:実行、R:反応、P:計画） |
|---|---|---|
| 1/15 12:00 ・ ・ ・ 2/15 12:00 ・ 2/20 13:00 ・ ・ 3/1 14:00 ・ |
散歩がしたい ・ ・ ・ ・ 散歩がしたい ・ ・ 職場へ行きたい ・ ・ ・ 職場へ行きたい ・ ・ |
D:「日課の散歩がしたい」と希望あり A:○○公園に一人で行っていただく R:○○公園から戻り、たいへん機嫌が良い P1:希望があったときには外出を許可 ・ D:「公園に散歩に行きたい」と希望あり R:帰り道に迷ったようでやや落ち込んだようす ・ D:「職場の人たちに会いたい」と希望あり A:P1続行 R:職場から戻る ・ D:「職場の人たちに会いたい」と希望あり A:P1続行 R:職場から戻る |
介護現場でのフォーカスチャーティング応用例
脳梗塞を発症し、左半身が不自由。
| 日時 | フォーカス | 経過記録 （D:データ、A:実行、R:反応、P:計画） |
|---|---|---|
| 7/1 21:00 ・ ・ 7/5 15:00 ・ ・ ・ 7/15 17:00 ・ 7/19 15:30 ・ ・ 7/24 13:00 ・ ・ 7/30 11:00 |
自動車事故により緊急入院 頭部と両足の打撲 ・ ・ 抑うつ状態 ・ ・ ・ ・ 体力と精神面の回復 ・ ・ 体力が戻る ・ ・ ・ 退院で元気を取り戻す ・ ・ ・ 退院 ・ |
D:自動車運転事故により救急車にて病院へ 頭部に擦過傷 両足打撲 ・ D:医師から約1週間の安静が必要と言われる むちうち症予防に首を固定 A:事故のショックで不安感を覚える R:面会に来る家族に励まされる ・ D:打撲症状は少しずつ回復 A:松葉杖で院内を歩く ・ D:食欲不振（病院食が口に合わない） A:杖なしで歩行可能 R:退院を希望 ・ D:担当医から退院の許可が出る A:元気を取り戻したようす R:まだ首を固定されているのが苦痛だが家に戻れるのは嬉しい ・ D:体力精神面など元の状態まで回復し、日常生活への支障は見られない ・ |
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